Stáhněte si Návrh na přijetí zde ve formátu PDF. Vzor jak vypadá Návrh na přijetí je uveden níže.

 

Návrh na přijetí

SDI s.r.o. Nemocnice na Žižkově. Kubelíkova 16, 130 00 Praha 3

• lůžka následné péče

Příjmení:......................................................Jméno:...................................................................

Datum narození:........................Rodné číslo:.........................Zdravotní pojišťovna:..................

Trvalé bydliště:............................................................................................................................

Hospitalizace v zařízení:...............................................................od:.........................................

Praktický lékař,adresa,tel.číslo:..................................................................................................

......................................................................................................................................................

Diagnóza hlavní:.........................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Současná terapie:........................................................................................................................

Informace o pacientovi:

Pohyblivost: samostatná s pomocí imobilní

Kontinence: plná částečná inkontinentní

Soběstačnost: plně soběstačný s dopomocí nesoběstačný

Duševní stav:

Kožní defekty-popsat:

V současné době u nemocného není známek onemocnění infekčního (střevní infekce, TBC, MRSA), psychiatrického s výrazným neklidem, nebezpečným sobě a okolí, ani akutního onemocnění somatického, kontraindikujícího přijetí na lůžks následné péče.

Datum:............................................... .............................................................................................

                                                                                                       navrhující lékař

                                                               (jméno,pracoviště)

Sociální situace: rodinná, bytová, ekonomické podmínky, spolupráce s rodinnou, možnost převzetí zpět do domácí péče apod.:

Detenční řízení:     A n o     N e         Datum:.......................................

Žádost o umístění do domova důchodců podání:       A n o         N e

datum podání:.....................................Místo:...........................................................................

Žádost o umístění v jiném zařízení: Datum:.................

Předpokládaná doba pobytu v   S D I s.r.o.:

Nejbližší příbuzní:

Jméno,příjmení:...............................................................................................................

Adresa:...............................................................................................Telefon.................

domů:........................do zaměstnání:............................Mobil...........................

Datum: .................................................

sociální pracovnice

 

 

 

 

Záznamy   S D I   s.r.o.

Návrh došel dne:                                                termín nástupu dne: